Nouveau patient

Nom et Prénom: Sexe: masculin féminin
Lieu de naissance: Date de naissance:
Numéro d'assuré social: Identification créée d'assurance (enfant)
Passeport: Eu-carte:
Nationalité: Langue parlée:
Email: Mot de passe à l'accès:
Téléphone (fixe) Téléphone (lieu de travail)
Téléphone(mobile)
Adresse:
1. Êtes-vous actuellement ou dans un passé récent (10-12 mois), sous traitement médical ? oui non
Svp, indiquez:
2. Prenez-vous des médicaments de manière régulière ? oui non
Svp, indiquez:
3. Avez-vous des contres-indications allergiques ou médicamenteuses ? ouinon
Svp, indiquez:
4. Êtes-vous allergique ? (iode -, allergie à la penicilline, boutons) ouinon
Svp, indiquez:
5. Êtes-vous sujets aux hemorragies buccales ? ouinon
Svp, indiquez:
6. Svp, indiquez laquelle des maladies suivantes vous avez éventuellement contracté au cours de votre vie !
Maladie cardiaque oui non Affection hépatique oui non
Hypertension oui non Problèmes gastriques oui non
Hypotension oui non Rhumatisme oui non
Hémorragie cérébrale oui non Asthme oui non
Anémie oui non Maladie nerveuse oui non
Maladie rénale oui non Épilepsie oui non
Diabète oui non Affection de la thyroïde oui non
Infection oui non Accident oui non
7. Date de votre dernière radiographie buccale, ou de la région de la tête:
8. Êtes-vous enceinte ? oui non
9. Svp, indiquez la raison de votre visite!
10. Radiographie
(Vous pouvez télécharger plusieurs radios par l'envoi répété du formulaire.)